Her gün dünya çapında aynı durum yaşanır. 15 aylık bir bebek, annesi tarafından bir akrabasına veya arkadaşına tutması için verilir. Bebek, hiçbir belirgin sebep olmaksızın, annesiyle tekrar bir araya gelenef kadar separation anxiety başlar. Bu fenomen, gelişimsel ayrılma anksiyetesi veya GAA olarak bilinir. Güvenli bağlanmış çocuklarda, 10 ila 12 aylıkken başlar ve yaklaşık 24 aylık olana kadar devam eder. 2 yaşındaki çocuklar, dil becerileri geliştirmeye ve diğer çocuklarla sosyal etkileşime girmeye başlar, bu da ebeveynlerinin dışında bir bağımsızlık kazanmayı sağlar. 18 aylık güvenli bağlanmış çocuklar, annelerinden kısa süreli ayrılmalara, anksiyeteli bağlanmış çocuklara göre daha iyi başa çıkabilirler. GAA’nın varlığı, evrensel bir gelişimsel kavramdır ve bir çocuğun ebeveynleri ve dünya ile nasıl etkileşime girdiğini etkiler.
Ayrılma anksiyetesi, 10 ila 24 aylık çocuklar için normal kabul edilir. Bir çocuğun duygusal olarak gelişmesi için gerekli ve sağlıklı bir adaptasyon olarak görülmelidir. Bu dönem, çocuk/anne etkileşimi sırasında psişik yapının oluştuğu bir dönemdir. Freud’un gelişim teorisinde, bu çocuklar oral evreye uyar. Erikson’un psikososyal teorisi, bu çocukların çoğunu güvene karşı güvensizlik aşamasında yerleştirir ki bu, ayrılma anksiyetesi ile ilgili en önemli mesele olabilir. Piaget’nin bilişsel teorisi, bu çocukların bilişsel gelişimin duyusal-motor aşamasında olduğunu gösterir. Bu teoriler, çocuğun geniş bir yelpazede değişiklikler yaşadığını ve bir zaman diliminde uygun olan davranışların başka bir yaşta uygun olmadığını açıklar.
Pediatrik anestezistler, günlük görevleri sırasında küçük çocukları ebeveynlerinden ayırma göreviyle uğraşırlar. 1993 yılında anestezi alan çocuklarla yapılan bir çalışmada, 2 ila 6 yaşındaki çocukların, 7 ila 8 yaşındaki çocuklara göre problemli davranış sergileme olasılığı daha yüksektir. 2 ila 6 yaşındaki bir çocuğun problemli davranışlarının üç en önemli öngörücüsü, çocuğun ameliyat öncesi ailesini görmemiş olması, daha önce bir ameliyat geçirmiş olması ve ameliyat öncesinde bağımlı veya içe dönük bir mizaca sahip olmasıdır. Hem çocuk hem de ebeveyn için anksiyeteyi azaltmak amacıyla, çoğu 5 yaş ve altı çocuklara, ebeveynlerinden ayrılmadan önce oral yolla midazolam adlı bir anksiyolitik/amnezik ilaç verilir. Birçok cerrahi merkezde, ebeveynlerin anestezi indüksiyonu sırasında bulunmalarına izin verilir ve bazı pediatrik anestezistler bunun premedikasyon ihtiyacını ortadan kaldırdığını iddia ederler. Yanık tedavisinde, profesyoneller, ebeveynin 3 yaşından küçük çocuklarda hidroterapi ve pansuman değişimi sırasında bulunmasının, gözle görülür ağrı tepkilerini ve anksiyete ifadesini önemli ölçüde azalttığını bulmuşlardır. Bir çocuk akut olarak hasta olduğunda ve/veya yaşamı tehdit eden bir durumda olduğunda, ayrılma anksiyetesi hem ebeveynlerde hem de çocukta gelişebilir.
Blesch ve Fisher tarafından 1996 yılında yapılan bir çalışma, ameliyat için çocuklarından ayrılan iki grup ebeveyni inceledi ve her iki grubun da çocuklarından ayrılma sırasında artan stres yaşadığını, ancak anestezi indüksiyonu ve PACU’da (ameliyat sonrası bakım ünitesi) bulunan ebeveynlerin, dahil edilmeyen kontrol ebeveyn grubuna göre tatmin düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermediğini buldu. Bazı tıbbi meslekler için, bir çocuğun ayrılma anksiyetesini değerlendirmek ve çocuğun ihtiyaçlarına göre ayarlamak, kaliteli tıbbi bakım sağlamak için hayati öneme sahiptir. Ebeveynin varlığı, ayrılma anksiyetesini azalttığını iddia edenler tarafından kullanılırken, tıp mesleğinde ebeveyn varlığına karşı bir direnç de vardır.
Tıpta, tedavi sırasında ebeveynlerin çocukla kalmasının faydası olduğunu iddia edenler olsa da bazı hekimler bir sebepten dolayı ebeveyni dışlamayı tercih ederler. Pediatrik diş hekimliği, çocuğun ayrılma anksiyetesiyle her gün karşılaştığı bir alandır. Çocuk sadece ebeveyninden birçok kez ayrılmak zorunda kalmaz, aynı zamanda az veya hiç farmakolojik müdahale olmadan rahatsız edici prosedürlere de ihtiyaç duyabilir. Bu, çoğu rahatsız edici işlemin genel anestezi veya sedasyon altında yapıldığı tıbbi uygulamalardan farklıdır. Bir ebeveynin çocuğuyla birlikte ameliyathane odasına girip girmemesi, pediatrik diş hekimliği topluluğunda hala tartışma konusudur. Ameliyathane odasında ebeveynin varlığı, çocuklarda yıkıcı davranışları artırmaz ve muhtemelen işbirlikçi davranışları artırabilir. Ancak bu, ebeveynin çocukla olan etkileşimine bağlıdır; çünkü endişeli ebeveynler olumsuz bir etki yaratabilir. Tarihsel olarak, diş hekimliği tedavi sırasında ebeveynleri dışlamayı tercih etmiştir.
Ebeveynin ortamda bulunması ve çocuk davranışı, diş hekimliğinde uzun süredir araştırılmaktadır. 1958'de 18 çocuğu (5 buçuk ila 7 yaş arası) kapsayan bir çalışmada, Lewis ve Law, oral profilaksi sırasında ebeveynlerin varlığı veya yokluğuna bağlı olarak çocukların psikofizyolojik tepkilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamıştır. 1962'de yapılan klasik bir çalışmada, Frankel, Shiere ve Fogels, 41 ila 49 aylık, diş tedavisi gören ailelerinden ayrılmış çocukların, ayrılmamış akranlarına göre daha olumsuz davranış sergilediğini, 4 yaşından büyük çocuklarda ise ayrılmış veya ayrılmamış olmalarına bakılmaksızın davranışlarda anlamlı bir fark olmadığını bulmuşlardır. 1978'de Venham, Bengston ve Cipes, ortalama yaşı 4 olan diş hastalarında ebeveynin varlığı veya yokluğunun çocukların tepki ölçütlerinde önemli bir fark yaratmadığını bulmuşlardır. Pfefferle ve arkadaşları, 100 tane 3 ila 5 yaşındaki Kuzey Carolina okul öncesi çocuğu üzerinde yaptığı bir çalışmada, ebeveynleri yanında olan veya olmayan çocuklar arasında davranış açısından anlamlı bir fark olmadığını bulmuştur. 1991'de 516 Hispanic çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada, ortalama yaşı 7.7 olan çocukların %30'u (3 ila 4 yaş arası) diş tedavisi için standart farmakolojik olmayan davranış yönetim teknikleriyle yönetilemezken, ebeveynlerden sadece biri çocuklarına eşlik etmeyi seçmiştir. 1993'te 273 İsveçli 3 yaşındaki çocuğun diş muayenesi sırasında ebeveynleriyle birlikte olduğu bir çalışmada, %13'ünün isteksiz kabul ve %11'inin olumsuz tepki gösterdiği bulunmuştur. Aynı çalışmada, tedaviyi reddeden veya olumsuz/isteksiz tepki veren çocukların %85'inin diş sandalyesinde yalnız oturmadığı bulunmuş, bu da hasta davranışının değerli bir öngörücüsü olarak görülmüştür. Yakın zamanda, ortalama yaşı 8 yıl 3 ay olan 32 Britanyalı pediatrik diş hastasını kapsayan 1993 tarihli bir çalışma, çocukların ve annelerin ayrılmasının özellikle 4 ila 8 yaş grubunda olumsuz davranışların sıklığını artırdığını göstermiştir. Bu çalışmalar, gelişimsel ayrılma anksiyetesi, hastanın yaşı, bağlanma figürünün varlığı ve hastanın davranışı arasındaki kritik etkileşimi işaret edebilir. Bu sorun, ebeveynlerin de diş muayenesi sırasında çocuklarına eşlik edip etmeyecekleri konusunda bir görüşe sahip olmaları gerçeğiyle daha da karmaşık hale gelir.
Çoğu çocukta 2 yaşına kadar normal olan gelişimsel ayrılma anksiyetesi sona erer. Eğer ayrılma anksiyetesi bu yaştan sonra devam eder ve çocuğun işleyişini etkilemeye başlarsa, ayrılma anksiyetesi bozukluğu (SAB) olarak bilinir. 1980'e kadar çocukluk ve ergenlik dönemindeki ayrılma anksiyetesi bozukluğu klinik olarak tanımlanmamıştır. SAB'yi teşhis etme kriterleri aşırı anksiyete, ayrılma ve çocuğun bağlı olduğu bir figürü içerir. Anahtar özellikler arasında, ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, bağlılık figürüne zarar gelmesiyle ilgili endişe, geçmiş olaylar hakkında endişe, okula gitmeyi reddetme ve ebeveynler olmadan uyuma korkusu yer alır. Bu bozukluk, iyi bilinen gelişimsel bir aşama olan GAA ile karıştırılmamalıdır çünkü bu geçici bir durumdur ve erken okul öncesi yıllara kadar devam edebilir. SAB mevcut olduğunda, bir çocuğun işlevselliğinde ilk etkilenen alanlardan biri okul katılımıdır. Ayrılma anksiyetesi ve okul fobisi olan çocukları karşılaştıran bir çalışmada, ayrılma anksiyetesi olanların ek bir tanı için DSM-III kriterlerini karşılama olasılığının daha yüksek olduğu, okulu reddetme olasılığının daha düşük olduğu, kız olma olasılığının daha yüksek olduğu, ergenlik öncesi dönemde olduğu, daha düşük sosyoekonomik geçmişe sahip ailelerden geldiği ve annelerinin daha yüksek oranda duygusal bozukluklara sahip olduğu bulunmuştur.
Okulu reddetmenin hafif vakalarında, birinci basamak hekimi, çocukta hastalık belirtisi veya semptomları yoksa okula gönderilmesini önerebilir. Daha ciddi vakalarda, ebeveynin başlangıçta çocukla birlikte kalması ve sonraki günlerde çocuktan uzaklaşarak çocuğun yalnız kalmasına olanak tanıması gerekebilir. Tedavide, ebeveynler ve okul, ayrılma anksiyetesi bozukluğuna bağlı okul reddinin farmakolojik olmayan tedavisinde kritik oyuncular olarak kabul edilir. Okul reddinin etiyolojisini teşhis ederken, belirli bir kaynaktan (örneğin, zorba, kötü öğretmen vb.) korkmayı içeren okul fobisinden ayrılma anksiyetesini ayırt etmek önemlidir. Yetişkin psikolojik bozuklukları, çocukluk çağı ayrılma anksiyetesi bozukluğu olarak başlayabilir. 1993'te yapılan bir çalışmada, erken ayrılma anksiyetesi bozukluğunun, en ciddi etkilenen çocuklarda panik bozukluğu riskini artırarak, yetişkin anksiyetesinin habercisi olabileceği öne sürülmüştür.
Aynı yazarlar tarafından yapılan başka bir çalışmada, yaşam boyu panik bozukluğu/agorafobi öyküsü olan kadınların, genelleşmiş anksiyete veya diğer fobik bozukluklara sahip olanlardan daha yüksek retrospektif olarak ölçülen erken ayrılma anksiyetesi puanlarına sahip oldukları bulunmuştur. Panik bozukluğu hastalarının ve karşılaştırma hastalarının rüyaları üzerine odaklanan başka bir çalışma, panik bozukluğu hastalarının hem rüyalarda hem de ekran anılarında karşılaştırma hastalarına göre daha yüksek ayrılma anksiyetesi puanına sahip olduklarını göstermiştir.
Bir anksiyete bozukluğu araştırma kliniğinde yapılan 252 ayakta hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, yaşam boyu iki veya daha fazla yetişkin anksiyete bozukluğu tanısı olan hastalar arasında çocukluk çağı ayrılma anksiyetesi bozukluğu yaygınlığı, sadece bir anksiyete bozukluğu tanısı olan hastalara göre daha yüksekti. Yeme bozukluğu olan geç ergen kadınlarla yapılan bir çalışmada, bu kadınların çocukluk dönemlerinde daha yüksek düzeyde anne aşırı korumacılığı yaşadıkları, daha yüksek düzeyde ayrılma anksiyetesi ve kontrol gruplarına göre daha düşük sağlıklı ayrılma puanlarına sahip oldukları bulunmuştur. Ayrılma anksiyetesi bozukluğu, mitral kapak prolapsusu ile de ilişkilendirilmiş ve panik atakları olan agorafobiklerin %40'ı kadarında mitral kapak prolapsusu bulunabileceği görülmüştür. Birçok çalışma, yetişkin psikopatolojisi ile çocukluk çağı ayrılma anksiyetesi bozukluğu arasında ilişkilere işaret etse de çoğu çalışma geriye dönüktür ve uzunlamasına bir ilişkiyi desteklememektedir. Bir klinisyen, duygusal olarak gecikmiş ve devam eden ayrılma anksiyetesi olan çocuk ile erken başlangıçlı SAB olan çocuğu ayırt etmelidir. İkisi, daha sonraki yaşlarda ortaya çıkma, çocukluk boyunca devam etme ve genel etkisi ile ayırt edilebilir. Normal GAA genellikle herhangi bir müdahale veya tedavi olmaksızın çözülürken, erken ayrılma anksiyetesi bozukluğu genellikle müdahale veya tedavi olmaksızın çözülmez. Diş hekimleri, basit diş fobisi veya anksiyetesini SAB ile karıştırmamalıdır. Orta ila şiddetli ayrılma bozukluğu olan çocuklar, çocuk psikiyatristi veya çocuk psikoloğuna yönlendirilmelidir. Ayrılma Anksiyetesi Belirti Envanteri (AABE), ayrılma anksiyetesi düzeyini ölçmek için kullanılabilir. Ayrılma anksiyetesi bozukluğunun tedavisi, farmakolojik olmayan ve/veya farmakolojik yöntemlerle olabilir. Psikoterapi ve davranış değişikliği her zaman ilk tedavi yöntemi olmalıdır. Oyun terapisi, SAB'nin farmakolojik olmayan tedavisi için bir yöntem olarak kullanılabilir.
Kaynakça:
Comments